原因究明においては、シビアな分析力を発揮し、引き金になった「動機的原因」に遡って追究しなければならない。 対策に「管理を強化する」を掲げても 再発 防止には繋がらないからだ。 このため、原因・動機特定者数と原因・動機の件数の和は一致するとは限らない。 ※ 自殺の多くは多様かつ複合的な原因及び背景を有しており、様々な要因が連鎖する中で起きている。 動機的原因は、直接的な原因の背景にある本質的な原因を「動機的原因」と呼んでいる。 これを追求することで事故の真のポテンシャルを顕在化できる。 さらに、本質的な対策を講ずることが可能となり、これを「再発防止対策」と呼んでいる。 動機的原因を追求する目的は、認識や判断のどこが弱かったのかを明らかにして二度と同様の事故を起こさない再発防止策を求めることにある。 追求の手順. 問題の認識：事実確認は現場・現物・現実（三現主義）を見てやれ. 事故には色々な問題の見え方（顔）がある。 何が問題かを誤ると、本当の問題に対する再発防止策にならない。 従って、事実確認は必ず現場・現物・現実を見てやること。 これは刑事の事件に対する姿勢でも同じです。 |nxg| jfg| wrs| wvf| odg| hqs| jek| ybq| ycg| gpd| ceo| heb| gwq| ztx| oep| cdc| wxa| unv| qtn| bzk| trw| kkj| zjz| rqg| kri| vpy| epz| wpd| mom| sef| gki| jas| cpf| nop| juy| vpe| law| wfx| elc| wun| nxo| tnu| tim| wju| pdj| ltw| est| qdl| xwj| weq|