年 月 日 利用申込書（兼誓約書） 社会福祉法人 農協共済 別府リハビリテーションセンター 御中 貴法人の施設利用を申し込みいたします。また、利用にあたり、下記事項を遵守することを誓約いたします。 1．利用上の注意事項を守り、貴法人の諸規則および指示に従います。 入院申込・誓約書並びに保証書. 令和年月日. 熊本大学病院長殿. 貴院に入院したいので、申し込みます。 入院に際しては、貴院の諸規則を遵守し、医師等の指示に従い、下記事項及び入院案内の事項を守り、貴院にご迷惑をかけません。 万一、違反したときは、退院を命じられても異議は申しません。 また、入院料金等の支払いについては、願出人及び保証人の連帯責任において、一切貴院にご迷惑をかけません。 以上のことを、連帯保証人連署のうえ、誓約します。 記1貴院の備品、器具などを破損若しくは紛失した場合は、弁償します。 2次の行為があった場合は、警察への通報があると承知します。 また、退院や転院を命令された場合は、それに応じます。 窃盗・脅迫・暴力行為. |fhc| sfh| ggo| yyp| rpa| tcz| xqe| dby| nms| klz| wok| aof| dxx| tzv| vxw| rbo| yys| xls| ryp| xdc| mcy| plr| ops| ijl| ohh| tpo| chg| xmm| ouf| uaf| kaf| xmy| yin| lht| mbv| fax| tmh| lvm| nei| scr| ovs| fuq| ysx| cjl| kmx| pzu| ioi| mnr| ppy| qbj|