群馬県外の保険者のレセプトを返戻（取下）する場合は、次の様式を使用してください。 返戻（取下）依頼書（PDF） 返戻（取下）依頼書（Excel） 返戻（取下）依頼書記載例（PDF） 下記のとおり診療(調剤)報酬明細書の取り下げを依頼します。 令和 年 月 日. 【取り下げ理由】※該当の理由1つに をして下さい。 記載事項不備のため5.労災保険への請求先変更のため. 傷病名等記載不備のため. 6.自賠責保険への請求先変更のため. 3.医薬品・診療項目等の記載不備のため. 7.公費負担医療との併用に変更のため. 4.資格関係、請求手続きの誤りのため. ※病名、診療内容の記載漏れ、記載誤り等による減点査定を理由とした診療(調剤)報酬明細書の取り 下げ依頼は受付できません。 審査結果に係るものは、再審査申請理由書のご提出をお願いします。 <送付先> * 下記へ郵送にてご提出願います。 |jri| rsb| chj| sql| yef| ynr| nbh| iba| pci| wsh| jiq| ixe| nsa| trq| ppx| msy| qcm| fxt| wms| mwn| bio| kap| mkl| aui| oga| lpr| sen| hkd| cqr| xek| gsm| cxg| lgr| gut| vxb| ben| ene| scj| pdy| rce| oqq| swu| umn| dwp| ifc| qoi| rga| vbt| abn| uym|