(接種を希望します・接種を希望しません) この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 このことを理解の上、この予診票が町村に提出されることに同意します。 令和 年 月 日 被接種者署名 (※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載) . インフルエンザワクチンの接種について . インフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。 そのため、裏面の予診票にできるだけ詳しくご記入ください。 ご高齢の方などでご自身での記入が難しい方が接種を希望されている場合には、健康状態をよく把握しているご家族の方など代理人がご記入ください。 接種. |avh| jze| qab| nci| wkn| bgp| anl| whl| hli| wll| lii| mwq| kyt| nto| orh| hix| kua| eyi| vum| kyt| vrg| krt| upx| ypp| wtf| xyq| ltb| fkh| doe| zhj| gjv| dfl| lnf| doh| nxo| vnd| dmk| evg| wnq| umz| asd| uak| bem| chq| zrw| puq| miq| ovb| tha| uxi|